指南制定背景与目的

• 脑卒中是我国居民过早死亡和伤残首要原因，患者出院时多处于康复早期，常伴功能或认知障碍，患者及照顾者普遍缺乏疾病管理知识技能，出院后再入院风险高，加重家庭与社会负担
• 现有相关指南对脑卒中出院计划涉及有限，缺乏系统详细的可操作推荐意见
• 本指南旨在为临床提供规范可操作指导，推动脑卒中出院计划标准化实施，提升照护连续性，降低再入院率，改善患者预后与生活质量

适用人群与使用人群

• 适用人群：需要出院计划服务支持的脑卒中患者及其照顾者
• 使用人群：各级医疗机构参与脑卒中患者出院计划服务的医务人员，包括神经专科医生、神经专科护士、康复师、营养师与职业治疗师等

推荐意见

多学科管理

• 推荐组建多学科团队制定与执行出院计划，成员包括神经专科医生、神经专科护士、康复师、营养师、职业治疗师、患者及照顾者等

出院计划目标人群筛查

筛查时机

• 入院24～48小时且病情稳定时启动首次筛查，病情不稳定者延迟至稳定后开展，住院期间动态筛查，出院前完成最终筛查，识别高需求目标人群
• 首筛后每72小时动态筛查，患者病情或家属需求变化时及时复筛
• 患者转科或出院前完成最终筛查
• 筛查流程：病情评估→首次筛查→动态筛查→最终筛查，有需求时同步制定/修改出院计划

筛查内容

• 患者健康状态评估
  • 躯体功能：意识认知、言语吞咽、运动感觉功能、日常生活能力、疼痛、血栓与跌倒风险等
  • 精神心理状态：精神状态、情绪/认知障碍、主动康复意愿等
  • 社会支持情况：延续性医疗护理需求、转诊需求、家庭照护支持、家居环境、社区资源等
• 患者与照顾者知识技能评估
  • 疾病相关知识：病因、危险因素、复发诱因及先兆、应急处理方法、治疗“黄金时间窗”
  • 药物管理知识：治疗方案、不良反应识别处理、用药自我监测技能
  • 康复护理知识：良肢位摆放、肢体运动、各功能康复训练方法、训练原则
  • 营养管理知识：合理膳食原则、吞咽障碍患者进食要点、营养不良/脱水识别应对
  • 并发症护理知识：常见并发症预防护理方法、跌倒/误吸等安全风险防范策略

出院计划内容制定

康复锻炼相关

抗阻训练

• 适用人群：病情稳定、能够安全负重的患者
• 获益：可改善瘫痪侧伸膝肌、屈膝肌、腿部力量及双下肢肌力
• 实施要点：形式包括弹力带训练、负重训练、器械训练等；每次约4项练习、持续3060分钟、每周23次、连续4~12周；需专业人员评估后启动，监督下循序渐进开展

有氧运动

• 适用人群：无相关运动禁忌的患者
• 获益：可改善心肺功能和步行能力，高强度间歇有氧运动改善效应整体最优
• 实施要点：按心率储备/最大心率划分强度，低强度<40%HRR或<54%HRmax、中强度40%~59%HRR或55%~69%HRmax、高强度≥60%HRR或≥70%HRmax；结合患者功能状态、合并症等制定个体化方案，功能好且无心血管风险者可优先选择高强度间歇训练，功能差者从中低强度开始逐步进阶

物理治疗

• 适用人群：需改善上下肢功能及活动能力的患者
• 获益：可提高短距离步行速度、长距离步行耐力、上肢运动能力及功能独立性
• 实施要点：上肢训练涵盖关节活动度、肌力强化、功能导向练习；下肢训练以改善步行能力为核心；单次治疗10～120分钟，每周1～5次，持续4～26周；恢复期尽早开始，发病6个月后也可持续干预

职业治疗

• 适用人群：日常生活能力受损的患者
• 获益：可改善日常生活活动能力，降低综合不良结局风险
• 实施要点：在家庭/社区真实环境中开展进食、穿衣、洗漱等基础性日常活动训练，同步指导生活环境适配；每周1～2次、每次30～45分钟，持续数周至数月，根据恢复情况动态调整

呼吸肌训练

• 适用人群：需改善呼吸功能或患有呼吸系统疾病的患者
• 获益：可提升第一秒用力呼气容积、用力肺活量、6分钟步行试验结果、最大呼气压/吸气压等指标
• 实施要点：可选用阈值压力训练器、三球式肺量计等设备，初始负荷为30%最大吸气压/呼气压，逐步加量；单次训练5～10组，每组重复5～30次呼吸，总干预时长3～10周

言语治疗

• 适用人群：需要改善语言和沟通能力的患者
• 获益：可改善沟通功能、阅读理解、语言表达、书写表达能力，高强度高剂量治疗效果更优但退出率更高
• 实施要点：根据患者需求、康复进展和耐受度灵活选择治疗类型与强度，定期评估调整方案，必要时长期干预

中医康复

中医传统运动

• 适用人群：无相关禁忌的脑卒中患者
• 获益：可改善功能独立性、平衡功能、日常生活活动能力，减轻神经功能障碍
• 实施要点：可选择气功、太极拳、八段锦、易筋经等形式，不受运动类型和干预时长限制

针灸治疗

• 适用人群：存在认知障碍、运动功能障碍与瘫痪等后遗症的恢复期患者
• 获益：可改善认知功能、日常生活活动能力、自理能力及功能独立性
• 实施要点：由专业针灸师操作，初期低强度刺激逐步加强；肢体功能障碍患者结合局部与全身治疗，认知障碍患者选择针对性穴位；根据康复进度调整治疗周期和强度

心理干预相关

认知行为疗法

• 适用人群：存在情绪障碍或心理问题的脑卒中患者，纳入出院计划
• 干预效果：显著改善抑郁、焦虑症状，降低脑卒中严重程度，提高日常生活活动能力，对认知功能改善无显著效果
• 实施要求：由培训认证的心理治疗师主导，护士协助，根据患者反馈和康复进展调整治疗内容、强度、频率

心理社会干预

• 适用人群：脑卒中患者及照顾者，作为出院计划可选干预形式
• 干预效果：减轻患者及照顾者抑郁、焦虑症状，提升生活质量和应对能力，无证据显示可改善患者自我效能感、照顾者压力和满意度
• 干预内容：包含心理支持（问题解决训练、认知行为策略、心理教育等）与社会支持（家庭照顾者支持、社会资源链接、同伴支持等）
• 实施要求：由护士、社会工作者等专业人员实施，可选择个体、联合、小组等干预形式，结合面对面、电话等途径，根据患者及照顾者需求制定个体化方案

音乐疗法

• 适用人群：脑卒中患者，尤其是焦虑抑郁症状明显者，纳入出院计划心理干预选项
• 干预效果：缓解抑郁症状，降低脑卒中严重程度，提升日常生活活动能力，改善失语症患者沟通功能，对理解能力改善无显著效果
• 实施要求：根据患者需求个性化选择音乐、设定聆听频次和时长，逐步增加治疗深度

其他内容

用药管理

• 推荐采用移动健康技术进行药物管理
• 干预效果：显著提高患者服药依从性，使用移动APP或短信提醒时依从率高于常规护理，电话提醒对服药依从率改善无显著效果
• 实施要求：根据患者需求、健康信息素养、技术接受度定制干预方案，资源匮乏地区可优先选择短信提醒，病情复杂、技术接受度低的患者优先选择人工随访用药管理

营养管理

• 推荐将营养管理纳入出院计划
• 干预效果：显著提高患者日常生活活动能力，降低感染发生率，对功能独立性、并发症、实验室指标改善无显著效果
• 实施要求：定期评估患者营养状况，制定个性化营养方案，口服困难或有特殊营养需求的患者可给予肠内或肠外营养支持

应急方案

• 建议纳入出院计划，作为出院管理安全底线
• 核心要素：识别脑卒中先兆和症状、突发症状急救处理方法、明确发作时就诊途径
• 实施要求：根据患者病情和复发风险制定个性化方案，对患者及照顾者开展健康教育，确保方案可操作、可执行

出院准备度评估

• 评估时间：出院前1～2天（48小时）
• 干预效果：提高患者自理能力、照顾者照护能力，缩短住院时长
• 实施要求：根据评估结果定制照护方案，未达标者启动强化干预，必要时延迟出院

出院计划实施评价与随访

出院后随访

• 随访起始时间：出院后24~72小时开展初次随访，周期持续随访
• 随访频次：出院1个月内每周1次，23个月每2周1次，46个月每月1次，6个月后每3个月1次，1年后按二级预防常规每年随访，高危患者缩短随访间隔
• 随访内容：病情变化、知识与技能掌握、用药情况、并发症预防、疾病管理依从性、功能康复、心理状态、复诊安排、医疗资源利用情况、已解决及待解决问题
• 实施要求：结合风险分层、数字工具、社区医疗实现精准随访，可选择电话随访或家访形式

出院计划质量评价

• 患者结局指标：包含神经系统功能、复发风险因素、并发症等客观指标，以及日常生活活动能力、生活质量等主观评价指标
• 满意度指标：患者满意度、照顾者满意度
• 医疗服务质量与效率指标：住院时间、门诊/急诊就诊次数、再入院率、医疗服务费用